• FORMULÁRIO DE COTAÇÃO DE SEGURO DE AUTOMÓVEL
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    Dados do Proprietário


  • Sexo:

  • Feminino Masculino
  • Estado Civil:

  • Solteiro(a)
    Casado(a) ou em união estável (2 anos)
    Separado(a) ou Divorciado(a)
    Viúvo(a)
  • Dados do Veículo


  • O carro é zero km?

  • Sim Não

  • Combustível?


  • Gasolina
    Álcool
    Gasolina e Álcool (Flex)
    Diesel
    Gás Natural
    Tetrafuel
  • No nome de quem está o veículo?

  • Próprio
    Cônjuge/Companheiro
    Pais
    Outro  
  • O veículo é alienado?

  • Sim Não
  • Caso o veículo seja alienado, qual é sua alienação?

  • Financiado
    Consórcio
    Leasing
  • O veículo possui seguro atualmente?

  • Não Sim. Seguradora:     Bônus:  
  • O atual seguro do veículo foi utilizado no último ano?

  • Não Sim. Danos:  
  • Selecione os opcionais instalados no veículo:

  • Ar-Condicionado
    Direção Hidráulica
    Vidros Elétricos
    Trava Elétrica
    Air Bag
    Alarme
    Sistema Anti-Furto. Qual?  
    Outros:  
  • Dados do Principal Condutor


  • Sexo:

  • Feminino Masculino
  • Estado Civil:

  • Solteiro(a)
    Casado(a) ou em união estável (2 anos)
    Separado(a) ou Divorciado(a)
    Viúvo(a)

  • Escolaridade:


  • 1º Grau 2º Grau Superior
  • Em que tipo de residência mora?

  • Apartamento Casa em Rua Casa em Condomínio
  • Selecione os locais onde veículo é guardado em garagem fechada:

  • Em Casa
    Na Escola
    No Trabalho
    Não Possui Garagem em Nenhum dos Lugares que Normalmente Frequenta
  • Qual é a principal utilização do veículo?

  • Locomoção Diária
    Apenas Familiar e Lazer (Fins de Semana e Feriados)
    Profissionalmente (No Dia-a-Dia para Trabalho)
  • Reside e trabalha na mesma cidade?

  • Sim Não
  • Dados dos Demais Condutores

    Algum condutor com idade entre 18 e 26 anos utiliza o veículo?

  • Sim Não
  • » Condutor 1:

  • Sexo:

  • Feminino Masculino
  • Estado Civil:

  • Solteiro(a)
    Casado(a) ou em união estável (2 anos)
    Separado(a) ou Divorciado(a)
    Viúvo(a)
  • » Condutor 2:

  • Sexo:

  • Feminino Masculino
  • Estado Civil:

  • Solteiro(a)
    Casado(a) ou em união estável (2 anos)
    Separado(a) ou Divorciado(a)
    Viúvo(a)
  • » Condutor 3:

  • Sexo:

  • Feminino Masculino
  • Estado Civil:

  • Solteiro(a)
    Casado(a) ou em união estável (2 anos)
    Separado(a) ou Divorciado(a)
    Viúvo(a)
  • » Condutor 4:

  • Sexo:

  • Feminino Masculino
  • Estado Civil:

  • Solteiro(a)
    Casado(a) ou em união estável (2 anos)
    Separado(a) ou Divorciado(a)
    Viúvo(a)
  • Como você gostaria de receber sua cotação orçamentária?

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